Подготовка к родам вертикальным и обычным

Проблемы многоплодной беременности у новорожденных

Антропометрические показатели новорожденных при многоплодии в различные сроки беременности …

      — Проблема многоплодной беременности актуальна для современного акушерства в связи с существенным ростом частоты многоплодия в последние 20 лет. В определенной мере эта тенденция связана с развитием и совершенствованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Перинатальные исходы при многоплодной беременности в значительной степени зависят от хориальности. Монохориальный тип плацентации – наименее благоприятный, с ним связано большее число неблагоприятных перинатальных исходов по сравнению с дихориальным. Частота фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и внутриутробной задержки роста плодов/плода при многоплодной беременности в 10 раз выше, чем при одноплодной. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3–4 раза выше, чем при одноплодной, а среди монозиготных двоен в 2,5 раза выше, чем среди дизиготных. Постнатальные потери не зависят от хориальности и обусловлены преимущественно недоношенностью.

Диагностика многоплодной беременности на основании анамнестических данных и клинической картины представляет определенные трудности. Внедрение в акушерскую практику ультразвуковых методов исследования радикально изменило диагностические возможности. В настоящее время эхография является единственным реальным высокоинформативным неинвазивным методом диагностики многоплодной беременности. С ее помощью можно не только осуществить раннюю диагностику, но и определить характер развития плодов по биометрическим показателям. Параметры физического развития новорожденных при многоплодии отличаются от аналогичных показателей детей от одноплодной беременности, в связи с чем они не могут оцениваться по одинаковым нормативным таблицам. В то же время перцентильные таблицы, позволяющие судить о развитии детей при многоплодной беременности, отсутствуют.

Материалы и методы

Целью исследования явилась оценка параметров физического развития детей при многоплодии и разработка перцентильных оценочных таблиц. Проведено обследование 112 пациенток со спонтанно наступившей многоплодной беременностью (основная группа). Все пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от хориальности: 26 беременных с монохориальной диамниотической двойней (I подгруппа) и 86 беременных с дихориальной диамниотической двойней (II подгруппа). Группу сравнения составили 20 беременных со спонтанно наступившей одноплодной беременностью.

Всем обследованным проводился тщательный сбор анамнеза, включающий информацию о наследственных и экстрагенитальных заболеваниях, количестве и исходах предыдущих беременностей, течении данной беременности, наличии и тяжести ее осложнений. В 100% наблюдений проводилось УЗИ при многоплодной беременности, которое включало определение положения плодов в матке, измерение бипариетального размера головки (БПР), окружности груди и живота плодов. Также оценивались количество и характер околоплодных вод, количество плацент, их локализация, толщина, зрелость и структурные особенности. В I подгруппе исследования проводились с 28 нед. гестации с интервалом в 14 дней, во II подгруппе – в сроки 28, 32 и 36 нед. В 30, 34 нед. и перед родоразрешением при помощи импульсной допплерометрии исследовали резистентность сосудов фетоплацентарного комплекса.

Также обследовали 221 новорожденного от пациенток основной группы и 20 – от пациенток группы сравнения. При рождении детей учитывались их пол, основные показатели физического развития (вес, окружность головки и грудной клетки), соответствие сроку гестации, оценка состояния по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах.

Сравнение исследуемых групп беременных проводили с помощью непараметрических критериев (Уилкоксона–Манна–Уитни, Колмогорова–Смирнова, Хи-квадрат, точный метод Фишера). Вычисления проводились с использованием IBM PC – совместимого компьютера и пакета прикладных компьютерных программ STATISTICA 7,0.

Результаты исследования и обсуждение

Анализ анамнестических данных показал, что средний возраст обследованных пациенток основной группы составил 28 лет, при этом пациентки с монохориальным типом плацентации были моложе (медиана 25,5 лет) пациенток с дихориальными двойнями (медиана 30 лет). Также отмечена значимость наследственного фактора у пациенток с монохориальными двойнями.

Различные экстрагенитальные заболевания выявлены у 79 (70,5%), а гинекологические – у 44 (39,3%) пациенток основной группы. Среди обследованных женщин I подгруппы был высок процент первородящих (65,4%). В анамнезе у беременных основной группы отмечена высокая частота самопроизвольных выкидышей (23,2%), а частота кесарева сечения составила 6,3%. Искусственными абортами предыдущие беременности завершились у 42 (37,5%) пациенток основной группы, при этом во II подгруппе частота абортов была в 2 раза выше, чем в первой.

Течение настоящей беременности было осложнено у всех пациенток основной группы: ранним токсикозом – у 62 (55,4%), что в 2 раза чаще, чем у пациенток группы сравнения; гестозом – у 56 (50,4%), при этом в 4 (3,6%) наблюдениях имелась средняя степень тяжести, а у троих (2,7%) – тяжелая. Угроза прерывания беременности в I и II триместрах диагностирована у 73 (65,2%) и 82 (73,2%) пациенток основной группы, что в 3 раза чаще, чем в группе сравнения. В третьем триместре угрозой преждевременных родов осложнились 73 (65,2%) беременности в основной группе и лишь 1 (5%) в группе сравнения, что является подтверждением неблагоприятного течения многоплодной беременности.

Частота самопроизвольных родов в обеих подгруппах достоверно не различалась (44–46%). Однако обращает на себя внимание, что во II подгруппе наиболее часто встречались оперативные вагинальные роды (вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец), а в I подгруппе оказалась выше частота кесарева сечения (63,8%). Частота плановых и экстренных абдоминальных родоразрешений в подгруппах была одинаковой (35 и 65% соответственно), а показания к кесареву сечению в основном были аналогичны. Но в I подгруппе в 29% наблюдений кесарево сечение произведено в связи с тазовым предлежанием одного плода, каждая пятая пациентка прооперирована по поводу слабости родовой деятельности, столько же в связи с ФПН. Во II подгруппе основным показанием к абдоминальным родам явилось тазовое предлежание одного плода (54%), миопия высокой степени с изменениями на глазном дне (16%), а 5% женщин родоразрешены абдоминально в связи с тяжестью гестоза.

Преждевременные роды произошли у 26 (23,2%) пациенток основной группы, при этом самопроизвольные роды в I подгруппе отмечены в 69,2% (18), а во II подгруппе – в 27,8% (5) наблюдений.

Диссоциированное развитие плодов выявлено у 26 (23%) пациенток: у 5 (19,2%) в первой подгруппе и у 21 (24,4%) – во второй.

Следует подчеркнуть, что внутрипарную разницу в массе менее 500 г имели 8 (30,8%) пар новорожденных, 14 (53,8%) пар близнецов имели внутрипарную разницу в массе тела от 500 до 1000 г, 4 пары (15,4%) – более 1000 г. В удовлетворительном состоянии родились 28 (53,8%) детей. Гипоксический синдром при рождении диагностирован у 16 (30,8%) новорожденных, в состоянии тяжелой асфиксии родились 6 (11,5%) детей. 31 (59,6%) новорожденный с диссоциированным развитием выписан домой в удовлетворительном состоянии, 19 (36,5%) детей переведены на этапное выхаживание.

Два плода из монохориальной двойни (3,9%) погибли антенатально. У 12 (46,2%) пациенток с диссоциированным развитием плодов произошли самопроизвольные роды, столько же родоразрешено путем операции кесарева сечения, у 1 (3,8%) – произведено кесарево сечение на втором плоде в связи с острой гипоксией на фоне преждевременной отслойки плаценты, у 1 (3,8%) выполнена вакуум-экстракция второго плода в связи с острой гипоксией. У 5 (19,2%) пациенток произошли преждевременные роды. При монохориальном типе плацентации и диссоциированном типе развития плодов преждевременные роды происходили в 8 раз чаще. В плацентах у 3 (11,5%) монохориальных двоен выявлены сосудистые анастомозы. У 2 (7,6%) пациенток обнаружено оболочечное прикрепление пуповины меньшего из плодов и в 2 (3,8%) раза реже – краевое прикрепление пуповины.

При анализе весо-ростовых показателей оказалось, что более чем у половины детей в обеих подгруппах вес превышал 2500 г. При доношенной беременности с низким весом (менее 2500 г) родились 16% детей в I подгруппе и 8% – во II. Вторые дети в 2 раза чаще имели более низкий вес при рождении (рис. 1).

Вес новорожденных при многоплодной и одноплодной беременности незначительно отличался на протяжении третьего триместра. Полученные данные согласуются с данными других исследователей: наибольшие отличия наблюдались при сроке 36 нед. и более.

Нами была предпринята попытка разработать перцентильные таблицы для определения нормативов антро­пометрических показателей новорожденных от многоплодной беременности в различные сроки гестации (табл. 1).

Окружность головки плода при многоплодной беременности с 32 до 36 нед. гестации соизмерима с таковыми параметрами при одноплодной беременности. Однако с 36 нед. гестации этот показатель замедляет рост на 1–2 см по отношению к данному параметру при одиночном плоде (табл. 2).

Единственным показателем, который отличается на протяжении всего третьего триместра, является окружность грудной клетки плода. Прирост этого показателя отстает на 2–3 см по сравнению с одноплодной беременностью (табл. 3).

В 111 наблюдениях беременность у пациенток основной группы закончилась рождением живых детей, из них доношенными были 172 (77,5%) ребенка. В I подгруппе родились живыми 50 (96,2%) детей, во II – 171 (99,4%). Число детей, рожденных в удовлетворительном состоянии, в подгруппах достоверно не различалось. Однако в I подгруппе было несколько больше детей, родившихся в тяжелом состоянии (11,5% – в I подгруппе против 9,3% – во II подгруппе). Во II подгруппе у детей при рождении чаще встречался гипоксический синдром.

Недоношенными в I подгруппе родились 16 (30,8%) детей, во II – 36 (20,9%). Среди недоношенных детей в удовлетворительном состоянии родились 19 (36,5%) новорожденных, гипоксический синдром при рождении диагностирован у 19 (36,5%), тяжелая асфиксия при рождении – у 12 (23,2%), 2 (3,8%) плода с диссоциированным развитием погибли антенатально.

Течение раннего неонатального периода осложнилось более чем у половины детей основной группы. Наиболее частые осложнения зафиксированы при монохориальном типе плацентации: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром дыхательных расстройств (СДР), внутриутробное инфицирование (ВУИ). Внутриутробная инфекция в 4,8 раза чаще выявлялась в I подгруппе.

Перинатальная смертность в I подгруппе была в 3 ра­за выше, чем во II подгруппе. На 2-й этап выхаживания из I подгруппы было переведено больше детей (46,2%), чем из II подгруппы (33%).

Нами разработаны нормативы для ультразвукового определения антропометрических параметров плодов из двойни. При анализе данных по определению основных ультразвуковых антропометрических параметров плодов от многоплодной беременности очевидна четкая тенденция к снижению данных показателей по отношению к группе сравнения на протяжении всего третьего триместра беременности. При этом наибольшая разница в определяемых параметрах наблюдалась при доношенной беременности (табл. 4).

Выводы

1. Многоплодная беременность создает предпосылки для развития акушерских осложнений, что увеличивает процент неблагоприятных перинатальных исходов.

2. При многоплодной беременности биометрические показатели плодов имеют особенности, но незначительно отличаются от показателей при одноплодной беременности, что представлено в разработанных перцентильных таблицах по весу, окружности головки и грудной клетки.

3. Данные эхографических исследований свидетельствуют о том, что при многоплодной беременности фетометрические параметры плодов в 28–36 нед. гестации сопоставимы с таковыми при одноплодной беременности у половины обследованных (54%). После 36 нед. при многоплодной беременности нарастают признаки ФПН (25,5%), появляются симптомы диссоциированного развития (20,5%), что замедляет темпы роста плодов.

Автор: Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б., Климова И.В.

Назад