Подготовка к родам вертикальным и обычным

Родовая травма новорожденного - проблема акушерства и неонатологии

Рис

      —     Актуальность: РТ в структуре заболеваемости новорожденных составляет 26,3–41,9%, а у умерших доношенных новорожденных – 37,9%. По данным Е.П. Сушко и соавт., частота РТ составляет 3–8% среди всех родившихся детей. Перинатальные поражения нервной системы ведут к инвалидизации в 35–40% случаев. Среди всех перинатальных факторов, способствующих развитию ДЦП и других поражений нервной системы у детей, важнейший – родовой травматический фактор, вызывающий как механические повреждения, так и различные нарушения церебральной гемодинамики.
    РТ новорожденных – различные повреждения плода, возникающие в процессе родового акта. Среди РТ новорожденных встречаются повреждения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц), костной системы, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы. РТ новорожденных диагностируется с учетом акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенностей течения родов, данных осмотра новорожденного и дополнительных исследований (ЭЭГ, УЗИ, рентгенографии, офтальмоскопии и др.). Лечение     РТ новорожденных проводится дифференцированно с учетом вида и тяжести повреждения.
    РТ диагностируются у 8–11% новорожденных, нередко сочетаются с родовыми травмами матери (разрывы вульвы, влагалища, промежности, матки, мочеполовые и влагалищно-прямокишечные свищи и др.). 
    Причинами родового травматизма во время беременности могут быть: наличие экстрагенитальной патологии, осложнения беременности, в особенности хроническая маточно-плацентарная недостаточность, ведущая к возникновению хронической гипоксии плода и его гипотрофии, низкий социальный статус и вредные привычки беременной, такие как курение, злоупотребление алкоголем, наркомания. Играют роль также неполноценное питание беременной, профессиональные вредности.
    Во время родового акта на формирование РТ у новорожденных влияют: чрезмерная сила мышечных сокращений матки при ситуации, предрасполагающей к травме, аномалии расположения плода, его крупная масса, уменьшение размеров и ригидность родовых путей, затяжные, быстрые и стремительные роды.
    Предрасполагающие состояния (длительная гипоксия, нарушения питания и роста плода, внутриутробные инфекции, недоношенность) во время беременности и в родах увеличивают вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родов.
    Важную роль в возникновении РТ играют нарушение биомеханизма родов во время родового акта, особенно при тазовом предлежании плода и разгибательных вставлениях, и погрешности оказания акушерского пособия во втором периоде родов.
    РТ новорожденных могут оказывать серьезное влияние на дальнейшее физическое здоровье и интеллектуальное развитие ребенка. Все это делает родовой травматизм одной из актуальнейших проблем акушерства и гинекологии, неонатологии и педиатрии, детской неврологии и травматологии. 

 Клинические формы родовой травмы новорожденных
    В зависимости от локализации повреждения и преимущественного нарушения функций выделяют следующие виды РТ новорожденных:
    – мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль);
    – костно-суставной системы (трещины и переломы ключицы, плечевых и бедренных костей; травматический эпифизеолизплечевой кости, подвывих суставов СI-СII, повреждение костей черепа, кефалогематома и др.);
    – внутренних органов (кровоизлияния во внутренние органы: печень, селезенку, надпочечники);
    – центральной и периферической нервной системы:
    а)  внутричерепные (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, интравентрикулярные кровоизлияния);
    б)  спинного мозга (кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки);
    в)  периферической нервной системы (повреждение плечевого сплетения – парез/паралич Дюшена – Эрба или паралич Дежерин – Клюмпке, тотальный паралич, парез диафрагмы, повреждение лицевого нерва и др.).
    Цель: определить структуру РТ в нашей клинике и выявить основные факторы риска, влияющие на ее формирование.
    Материал и методы: проведен ретроспективный анализ 132 историй новорожденных с РТ, которые родились в родильном доме КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона» в 2013 г. 
    Результаты и их обсуждение: в родильном доме в 2013 г. родились живыми 2820 детей, из них 1306 – с различными заболеваниями. С РТ родились 132 ребенка, что составило 10,1% от всей заболеваемости. Родовой травматизм занимает 6-е место в структуре общей заболеваемости. По сравнению с 2012 г. в 2013 г. процент травматизма несколько ниже (в 2012 г. родилось 2993 детей, из них с травмами – 158, что составило 11% от всей заболеваемости) (рис. 1). 



    Вероятно, причинами снижения родового травматизма являются повышение уровня квалификации персонала, изменение подходов к ведению родов с учетом разработанных клинических протоколов МЗ РФ.
    Среди 132 детей, родившихся с травмами, было 59 (44,8%) мальчиков и 73 (55,2%) девочки. 74 новорожденных с сопутствующими заболеваниями, сочетанными травмами были переведены в стационар. Остальные 58 детей были выписаны домой под наблюдение участкового педиатра. 
    По родильному дому в структуре РТ в 2013 г. ведущее место занимают кефалогематомы (49,3%) и переломы ключиц (23,5%) (рис. 2).



    Четыре новорожденных (10,5%) были рождены путем кесарева сечения, остальные 118 – через естественные родовые пути. Доношенных из общего числа новорожденных было 128 (97,4%), недоношенных – 4 (2,6%).
    При анализе структуры РТ наиболее часто встречаются РТ черепа: кефалогематомы у 65 (49,3%) новорожденных, на 2-м месте – переломы ключиц (31 (23,5%) ребенок), на 3-м месте – травмы центральной и периферической нервной системы: у 4 (3%) – парез Эрба, у 17 (12,8%) – поражение шейных позвонков, у 15 (11,4%) – комбинированная РТ. 
    Из вышеприведенного следует, что чаще всего у детей с РТ регистрировались такие осложнения раннего неонатальногопериода, как асфиксия (15,9%) и неонатальная желтуха (23,5%) (табл. 1). Это, вероятно, связано с тем, что предрасполагающим фактором развития данных осложнений является внутриутробная гипоксия.



    При анализе историй родов, которые закончились формированием РТ новорожденного, были выявлены следующие наиболее часто встречающиеся осложнения беременности: преэклампсия – у 34 (26%) родильниц, узкий таз – у 7 (5,3%), масса плода превышала среднюю в 59 (44,7%) случаях (рис. 3).



    Среди осложнений родов выявлены нарушения биомеханизма родов в 21 (15,8%) случае, первичная слабость родовой деятельности – в 10 (7,9%). Характерным явилось наличие у многих обследованных родильниц (45 (34,2%)) преждевременного излития околоплодных вод (как дородового, так и раннего). В 3-х случаях роды были стремительными (рис. 3).
    Таким образом, основными факторами риска, влияющими на формирование РТ новорожденных, являются осложнения беременности, особенно большая масса плода, преэклампсия, сопровождающаяся маточно-плацентарной недостаточностью, а среди осложнений течения родов отмечены преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, нарушение биомеханизма родов. Поэтому в современном родильном доме с целью снижения родового травматизма необходимо:
    – проводить раннюю диагностику гипоксии плода;
    – осуществлять рациональное ведение родов при крупной массе плода со своевременным решением вопроса об изменении тактики родов;
    – постоянно совершенствовать профессиональные навыки врачей и акушерок при оказании акушерского пособия;
    – внедрять в практику современные перинатальные технологии и достижения клинической неонатологии. 

Автор:
Маисеенко Д.А., Полонская О.В.