Подготовка к родам вертикальным и обычным

Инфекция беременных

Оптимизация ведения беременных с высоким инфекционным риском …

      — По мнению ВОЗ, будущее инфекционной патологии человека будут определять оппортунистические инфекции. Огромный вклад в данную проблему внесут вторичные иммунодефицитные состояния, врожденная патология иммунной системы и антропогенное загрязнение окружающей среды.

Особый интерес для акушеров-гинекологов представляют перинатальные инфекции. Их возбудители в 1971 г. были включены в так называемый TORCH-комплекс – группу инфекций, которые, несмотря на выраженные различия в структуре и биологических свойствах, имеют сходные клинические проявления и вызывают у плода стойкие дефекты различных систем органов, которые называются внутриутробными инфекциями (ВУИ). Большую группу инфекций в TORCH-комплексе представляют вирусы: герпеса, энтеровирусы, вирусы гриппа. Практика показывает, что интеркуррентные инфекции представляют собой отдельную большую проблему. Масштаб данной проблемы поражает: среди всех случаев инфекционных болезней 90% квалифицируют как грипп и острые респираторные инфекции. Суммарные экономические потери при этих заболеваниях велики, а медицинские последствия часто непредсказуемы. В большей степени это относится к беременным из-за особенностей гестационного иммунитета, что проявляется супрессией специфической ветви иммунного ответа, угнетением интерфероногенеза, снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, изменением клеточного и цитокинового профиля на локальном и системном уровнях, изменением колонизационной реактивности организма.

Частота ВУИ составляет около 10%. С этим перинатальным осложнением связаны значительные диагностические трудности, обусловленные полиэтиологичностью патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений у матери и степенью поражения плода. Важную роль играет многофакторное воздействие инфекционного агента на плод. Различают понятия «внутриутробное инфицирование», что указывает на факт внутриутробного заражения, и «внутриутробная инфекция», обозначающее клинические проявления инфекционной болезни плода, источником которой является мать. Важно также указать на возможность бессимптомного носительства, факт которого устанавливается при микробиологическом исследовании. Выделяют малые (везикулопустулез, конъюнктивит, ринит, омфалит, вульвовагинит) и тяжелые (пневмония, сепсис, энцефалит, менингит) формы ВУИ. Среди возможных путей внутриутробного инфицирования наибольшую значимость имеют восходящий, гематогенный и смешанный. Вероятность ВУИ повышается при наличии у беременной экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также при развитии гестационных осложнений.

Удельный вес инфекционных болезней в общей патологии человека составляет 70%. Общепризнанным является факт роста вирусных заболеваний, среди которых большую актуальность имеют болезни, обусловленные вирусами семейства герпеса: генитальный и лабиальный герпес, цитомегаловирус, опоясывающий лишай, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз. При острой (первичной) герпес-вирусной инфекции беременность может осложниться формированием первичной плацентарной недостаточности, бласто- и эмбриопатиями, потерей плода, развитием тяжелых врожденных инфекций с поражением центральной нервной системы (ЦНС). Но и непервичные (персистирующие) инфекции вызывают нарушение неспецифической резистентности организма, способствуют формированию аутоиммунного компонента воспалительного процесса, который в условиях гестационного иммунитета приводит к персистенции аутоантител, развитию гемостатических нарушений, формированию плацентарной недостаточности, развитию ВУИ. Однако и бактериальные агенты по-прежнему не сдают своих позиций, достаточно часто образуя ассоциации с вирусами. Согласно ранее проведенным исследованиям, острые формы бактериально-вирусной инфекции, частые и длительные рецидивы хронической инфекции, а также наличие смешанной вирусно-вирусной и вирусно-бактериальной инфекции являются факторами риска развития железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных с вирусно-бактериальной инфекцией.

Анемия является достаточно часто встречающимся осложнением беременности, характеризуется снижением уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Анемия при беременности делится на три степени тяжести, которые чаще определяются по уровню гемоглобина в крови. При легкой степени показатель составляет 110-90 г/л, при средней – 90-70 г/л, а при тяжелой – менее 70 г/л. Анемия легкой степени при беременности обычно протекает бессимптомно и выявляется после исследования анализа крови. При анемии средней или тяжелой степени беременные предъявляют жалобы на общее ухудшение самочувствия (слабость, утомляемость, головокружение), одышку, учащенное сердцебиение. На вопрос, чем опасна анемия при беременности, можно однозначно ответить, что болезнь негативно влияет как на течение беременности, так и на роды и послеродовой период. Анемия при беременности может привести к развитию гестационных и перинатальных осложнений. Для плода анемия матери грозит формированием фетоплацентарной недостаточности с задержкой внутриутробного роста и хронической гипоксией плода. Из-за недостатка железа в организме матери во время беременности анемия нередко возникает у детей на первом году жизни.

Предметом особого внимания является наличие у беременных железодефицитных состояний (ЖДС). По данным ВОЗ, каждый 5–6-й человек в мире имеет дефицит железа. По уровню сывороточного железа у беременных этот дефицит составляет от 49% до 99%, по уровню гемоглобина частота ЖДА у беременных колеблется от 21% до 80%. В 98–99% наблюдений анемии у беременных являются следствием ЖДС. Если проанализировать в популяции суточную потребность в железе, то у беременных она оказывается наиболее высокой и составляет 6 мг. ЖДС развивается поэтапно. На первом этапе снижается уровень железа в депо. Это прелатентный железодефицит, который клинически не диагностируется, с нормальным уровнем гемоглобина и трансферрина. Снижение уровня транспортного железа, потеря тканевого железа и снижение активности железосодержащих ферментных систем – это латентный дефицит, имеющий клинические и лабораторные проявления. Нарушение синтеза гемоглобина и появление гипохромной ЖДА свидетельствуют о манифестном железодефиците и ЖДА.

При диагностике анемии у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики истинного дефицита железа и, соответственно, истинной ЖДА с анемией хронических воспалительных заболеваний. Эта необходимость связана с различными подходами к терапии. Поскольку анемия может маскировать воспалительные процессы, то выяснение причин воспаления и его ликвидация могут облегчить и течение анемии. Для дифференциальной диагностики применяется комплекс тестов, позволяющих различить данные состояния: определение ферритина сыворотки эритроцитов, сывороточного железа, трансферрина, общей железосвязывающей способности сыворотки, растворимого трансферринового рецептора. Величина трансферринового рецептора возрастает при истинном дефиците железа, в отличие от воспаления. В то же время показатели обмена железа при ЖДА, осложненной бактериальной или вирусной инфекцией, достоверно отличаются от феррокинетических значений при изолированной ЖДА. Уровень ферритина в сыворотке крови у этих беременных повышен или находится в пределах нормы, поскольку ферритин является острофазным белком воспаления и показателем макрофагальной активности, а запасы железа в организме не отражает. Таким образом, лабораторные признаки ЖДА могут явиться своеобразным лакмусом, позволяющим направить усилия акушеров в русло целенаправленной диагностики бактериально-вирусных инфекций. Это имеет важное значение, поскольку сочетание анемии и инфекции оказывает взаимоотягощающее влияние на течение гестационного процесса и в большей степени увеличивает риск возникновения неблагоприятных исходов беременности и родов, чем изолированная форма ЖДА. Дети, рожденные от матерей с ЖДА в сочетании с бактериально-вирусной инфекцией, относятся к группе высокого риска по реализации внутриутробной инфекции и гипоксически-ишемических поражений ЦНС.

Под нашим наблюдением находились 125 беременных при сроках гестации 11–39 нед. У 82 (65,6%) по результатам исследования «красной крови» была выявлена ЖДА. Кроме того, наблюдались 43 (34,4%) беременные, уровень гемоглобина у которых приближался к нижним границам нормы. Анамнез всех пациенток был отягощен наличием инфекционно-воспалительных заболеваний: бактериально-вирусные инфекции были выявлены у 56, герпес-вирусные инфекции диагностированы у 34, хроническая болезнь почек II стадии – у 20, бронхиальная астма, медикаметозно контролируемая – у 10, хронические неспецифические заболевания легких – у 5. Пациенткам с бактериально-вирусными инфекциями антибактериальная терапия проводилась в 16–18 нед. гестации. Остальные пациентки получали базовую терапию по назначению нефролога или пульмонолога. Обследованным беременным назначался препарат железа с лечебной и профилактическо целью.

Лечение ЖДА проводилось по протоколу ведения больных «Железодефицитная анемия», который является нормативным документом, регламентирующим лечение ЖДА. Согласно протоколу, к основным принципам лечения ЖДА следует отнести следующие:

1. Диетой невозможно лечить ЖДА.
2. Использование препаратов с оптимальным соотношением затраты/эффективность позволяет минимизировать затраты на лечение.
3. Для оценки эффективности того или иного препарата определяется содержание в нем так называемого «чистого», т. е. двухвалентного железа.
4. Оптимальный препарат для лечения ЖДА должен содержать 100 мг двухвалентного железа и назначаться 2 р./сут.
5. Биодоступность железа повышается при наличии в препарате акселераторов всасывания, например аскорбиновой кислоты, а также при использовании матрицы, замедляющей всасывание активной субстанции, т. е. соли железа.

82 беременные с диагностированной анемией получали Сорбифер Дурулес в оптимальной дозировке – по 1 таблетке 2 р./сут. Длительность применения препарата определяли индивидуально на основании динамической оценки результатов гематологических показателей «красной крови». 43 беременные получали препарат по 1 таблетке в сутки с целью профилактики. Структура обследованных пациенток представлена в таблице 1, из которой очевидно, что чаще всего ЖДА выявлялась во втором и третьем триместрах беременности. В связи с этим профилактику ЖДА чаще начинали проводить со второго триместра беременности. Из числа обследованных в первом триместре с профилактической целью препарат получали 9 (7,2%) беременных, с лечебной – 8 беременных. Важнейшими и наиболее доступными методами лабораторной диагностики являются определение уровня гемоглобина, цветного показателя крови и числа эритроцитов. Эти показатели были применены для оценки степени тяжести ЖДА, адекватности проводимой терапии и эффективности профилактических мероприятий.

Результаты применения препарата Сорбифер Дурулес у беременных с первого триместра беременности отражены в таблице 2.

Таким образом, на фоне применения железосодержащего препарата Сорбифер Дурулес в течение 2 мес. для профилактики и лечения анемии с ранних гестационных сроков мы наблюдали повышение уровня гемоглобина в среднем на 10 г/л. На протяжении всего гестационного периода и в послеродовом периоде этот показатель сохранял стабильность. Показатели числа эритроцитов и цветной показатель крови после лечения во время беременности и в послеродовом периоде также превышали исходные данные.

У пациенток с бактериально-вирусной инфекцией и инфекционно-воспалительными заболеваниями (ИВЗ), которым проводилась терапия препаратом Сорбифер Дурулес, во время беременности рецидивов инфекционного процесса не выявлено. После однократного курса антибактериальной терапии они в течение беременности получали антианемические средства и терапию, направленную на улучшение функции фетоплацентарного комплекса. У 5 (4%) из 125 наблюдавшихся была диагностирована умеренная преэклампсия, у 8 (6,4%) – отеки, вызванные беременностью, у 7 (5,6%) во втором триместре беременности проводилось лечение в связи с угрозой ее прерывания.
У новорожденных от матерей высокого инфекционного риска, которым помимо базовой терапии назначался железосодержащий препарат Сорбифер Дурулес, лишь в 5 (4%) наблюдениях из 125 были выявлены малые формы ВУИ: везикулопустулез и конъюнктивит. Тяжелых форм ВУИ не отмечено.

Таким образом, эффективность железосодержащего препарата Сорбифер Дурулес, который наиболее часто назначается беременным врачами первичного звена (92,3%), определяется прежде всего его составом и удобным режимом дозирования. Сорбифер Дурулес содержит оптимальное количество двухвалентного железа – 100 мг, что дает возможность назначать 1–2 таблетки в сутки. Всасывание железа улучшается благодаря наличию в составе препарата аскорбиновой кислоты. Аскорбиновая кислота обладает также выраженными антиоксидантными свойствами. Минимальная ежедневная потребность в аскорбиновой кислоте во втором-третьем триместрах беременности составляет 60 мг, а именно такое количество входит в состав Сорбифера Дурулес.

Согласно рекомендации ВОЗ, все беременные женщины на протяжении года, а именно 6 мес. до родов и 6 мес. после родов, должны принимать препараты железа, учитывая повышенную потребность в этом микроэлементе. Кроме того, о назначении препаратов железа необходимо помнить, ориентируясь на данные по распространенности ЖДС в масштабах планеты и в связи с ростом вирусно-бактериальных инфекций среди женщин репродуктивного возраста.

Для увеличения эффективности лечения ЖДА не следует пренебрегать некоторыми правилами. Эффективная лечебная доза железа составляет 200 мг элементарного железа в сутки (2 таблетки препарата Сорбифер Дурулес), а эффективная профилактическая доза и терапия насыщения депо железа – 100 мг элементарного железа (1 таблетка препарата Сорбифер Дурулес). Принимать препарат следует за 1 час – 30 мин до приема пищи, запивая водой. Не следует совмещать прием препарата Сорбифер Дурулес с приемом антибиотиков. Интервал между приемами антианемических и антибактериальных препаратов должен составлять не менее 2 ч. Важно знать, что такой микроэлемент как кальций препятствует всасыванию железа, в связи с чем не рекомендуется прием железа с молочными и кисломолочными продуктами.

Следует помнить, что Сорбифер Дурулес обеспечивает самое быстрое восстановление уровня гемоглобина (уже через 2–3 нед.). Восстановление гемоглобина происходит быстрее, чем при приеме препаратов трехвалентного железа. Препарат отлично переносится благодаря технологии замедленного высвобождения действующего вещества Дурулес. Немаловажным также является лучшее соотношение цены и качества в препарате.

Таким образом, проведение своевременной обоснованной терапии препаратом Сорбифер Дурулес и адекватной базовой противовоспалительной терапии у беременных с ЖДА в сочетании с инфекционно-воспалительными заболеваниями позволило избежать обострения ИВЗ во время беременности, а также снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений.

Автор: Новикова С.В., Логутова Л.С., Бочарова И.И.

Назад