Подготовка к родам вертикальным и обычным

Оперативное родоразрешение у беременных

      — За последние десятилетия в связи с изменением общей экономической и социальной ситуации в стране наметилась тенденция к увеличению числа рожениц с экстрагенитальной патологией, прежде всего метаболическими нарушениями (сахарный диабет – СД) и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Высокая потребность в оперативном родоразрешении у этого контингента женщин побуждает к поиску рациональных и безопасных для матери и плода методов анестезиологического пособия.

Среди экстрагенитальных заболеваний особое место занимают болезни сердца и сосудов. В структуре материнской смертности данным заболеваниям принадлежит третье место, они уступают его кровотечениям и преэклампсии.

Наиболее часто встречающимися сердечными заболеваниями у женщин детородного возраста являются приобретенные и врожденные пороки, нарушения сердечного ритма и проводимости. Среди нарушений ритма и проводимости преобладают AV-блокады I–II степени, пароксизмальные и хронические тахиаритмии различного генеза.

Причиной приобретенных пороков сердца чаще всего является ревматизм, перенесенный в детстве, и/или вялотекущая форма по настоящее время. В результате прогрессирования ревматического процесса наиболее часто мы сталкиваемся с митральным стенозом различной степени, иногда в сочетании с компенсаторной митральной недостаточностью, реже – с вовлечением аортального клапана с формированием стеноза и/или недостаточности, а также комбинацией митрально-аортальных пороков. При оценке тяжести приобретенных пороков сердца необходимо уточнение активности ревматического процесса.

На сегодняшний день, благодаря развитию кардиохирургии и своевременной диспансеризации данной категории пациентов, беременные женщины с декомпенсированными некорригированными пороками сердца и тяжелыми нарушениями ритма встречаются в единичных случаях. У подавляющего большинства рожениц с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе проводилась хирургическая или медикаментозная коррекция порока сердца или нарушений ритма. Несмотря на это, по мере прогрессирования беременности у таких пациенток существует высокий риск развития сердечной недостаточности с декомпенсацией кровообращения.

Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся развитием стойкой гипергликемии вследствие недостатка секреции инсулина, формированием инсулинорезистентности или сочетанием обоих этих факторов. Гестационный СД – нарушение углеводного обмена, впервые возникшее во время беременности.

Распространенность всех форм СД у женщин детородного возраста (20–39 лет) составляет не менее 3,5%, перинатальная смертность при беременностях, осложненных СД любой формы, равна 3–5%.

Беременные женщины с метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями относятся к группе высокого анестезиологического риска. Для них характерны непрогнозируемые изменения гемодинамики и метаболизма в ответ на хирургическую агрессию при оперативном родоразрешении, а также высокая чувствительность к анестетикам. Любое инвазивное вмешательство, осуществляемое у таких пациентов, может обернуться дестабилизацией структурно-функциональной целостности организма и развитием декомпенсации СД и заболеваний сердечно-сосудистой системы с исходом в полиорганную дисфункцию.

При выборе метода обезболивания как оперативных, так и самопроизвольных родов основным критерием является безопасность для матери и плода. В нашем исследовании мы оценивали эффективность анестезиологического пособия при родоразрешении у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями в условиях длительной эпидуральной анестезии/аналгезии. Использование данного вида обезболивания позволило надежно контролировать уровень симпатического блока благодаря наличию эпидурального катетера и титрованию дозы местного анестетика в течение операции и родов и не допустить его распространения выше уровня Th5-Th6. По данным литературы, распространение симпатического блока выше уровня Th4 сопровождается блокадой сердечных волокон, снижает сердечную пред- и постнагрузку, венозный возврат, а также угнетает сердечный ритм и сократимость миокарда с развитием неконтролируемой гипотензии и брадикардии, вплоть до остановки кровообращения.

Использование длительной эпидуральной анестезии позволило проводить мультимодальное обезболивание в послеоперационном периоде сочетанием наркотических анальгетиков и эпидуральной аналгезии низкоконцентрированными растворами местных анестетиков.

Однако, делая выбор в пользу нейроаксиальных методов анестезии при операции кесарева сечения и обезболивании родов, необходимо четко понимать абсолютные и относительные противопоказания к их проведению. В данной ситуации противопоказаниями к проведению регионарной анестезии являются любые тяжелые суб- и декомпенсированные пороки сердца, особенно аортальный стеноз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, а также декомпенсированные метаболические нарушения (различные виды комы: кетоацидотическая, лактацидемическая, гипогликемическая, гиперосмолярная).

Акушерская практика предъявляет особенно высокие требования к местным анестетикам. В связи с беременностью, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, сниженными адаптационными возможностями физиологических систем организма местные анестетики для применения у данной группы пациенток должны обладать минимальной кардиотоксичностью, предсказуемым и контролируемым влиянием на гемодинамику, высокой местноанестезирующей активностью и достаточной продолжительностью действия.

Широко применяемый на сегодняшний день в клинической практике аминоамидный анестетик ропивакаина гидрохлорид завоевал наибольшую популярность благодаря своим несомненным достоинствам. Он является безопасным препаратом в связи с наименьшей токсичностью по сравнению с другими местными анестетиками, обладает высоким анальгетическим потенциалом, длительностью действия и высокой активностью в отношении блокады симпатической иннервации.

Материалы и методы

Ретроспективно проведен анализ 23 родов у женщин в возрасте от 18 до 48 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями (n=11) и СД (n=12). Характерным для всех рожениц явилось сочетание экстрагенитальных заболеваний с преэклампсией различной степени тяжести. Все пациентки отнесены к III классу по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA).

1-ю группу составили 12 рожениц с метаболическими нарушениями: у 7 пациенток имел место СД 1-го типа среднетяжелого течения в стадии субкомпенсации, у 5 – гестационный СД. В связи с нарастанием тяжести преэклампсии и ухудшением течения СД всем пациенткам проведено плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения при сроке 37,4±1,3 (36–39) нед. беременности в условиях эпидуральной анестезии. Контроль за уровнем гликемии осуществлялся в интраоперационном периоде и затем каждые 4 ч в течение 48 ч после операции. Инсулинотерапия проводилась по уровню гликемии инсулином короткого действия. В послеоперационном периоде выполнялось мультимодальное обезболивание на основе длительной эпидуральной аналгезии по методу patient controlled analgesia в течение 24 ч.

Во вторую группу вошли 11 рожениц с сердечно-сосудистыми заболеваниями: у 7 пациенток имел место пролапс митрального клапана II–III степени с регургитацией; врожденный порок сердца у 4-х женщин; из них у 3–х ранее выполнена хирургическая коррекция порока; у одной пациентки диагностирована атриовентрикулярная блокада II степени; синдром слабости синусового узла – у одной роженицы. Всем пациенткам в течение беременности для оценки функциональных особенностей и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы проводили ЭКГ, измерение показателей центральной гемодинамики, консультации кардиолога.

У всех женщин произошли роды через естественные родовые пути при сроке беременности 39,5±0,7 (38–40) нед. в плановом порядке. Всем пациенткам осуществлено обезболивание методом длительной эпидуральной аналгезии. Доза ропивакаина составила 52±18,2 мг, проводилась инфузия кристаллоидными растворами в дозе 780±120 мл, средняя кровопотеря составила 133±24,7 мл. К эпидуральной аналгезии приступали при развившейся регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 2–3 см. По достижении полного раскрытия маточного зева введение анестетика прекращали, чтобы исключить влияние сегментарного блока на период изгнания.

В качестве местного анестетика при кесаревом сечении использовался ропивакаина гидрохлорид 7,5 мг/мл, при длительной эпидуральной аналгезии в родах и послеоперационном периоде – ропивакаина гидрохлорид 2 мг/мл. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили по стандартной методике на уровне L2-L3 или L3-L4 стандартными наборами Minipack (SIMS Portex) или фирмы B.Braun 18G с заведением эпидурального катетера на 3–4 см краниально.

Адекватность анестезиологической защиты оценивали по гемодинамическим показателям (систолическое АД, диастолическое АД, двойное произведение (ДП), ЧСС), гликемическому профилю и наличию осложнений в раннем послеродовом периоде.

Результаты исследования

Проведенное исследование показало, что гемодинамические и метаболические показатели у пациенток первой и второй групп отличались стабильностью в интраоперационном и в 1-е сут послеродового периода независимо от их соматического статуса. Уровень симпатического блока, по нашим наблюдениям, достигал сегментов Th6-Th7.

У рожениц 1-й группы в интраоперационном периоде наблюдалась стабильность гликемических показателей, уровень гликемии находился в пределах от 6,2 ммоль/л до 7,7 ммоль/л, среднее значение составило 6,9±0,31 ммоль/л, инсулин короткого действия не вводился.

В раннем послеоперационном периоде колебания гликемии составили от 5,9 ммоль/л до 8,8 ммоль/л, среднее значение – 7,4±0,38 ммоль/л, суточная доза инсулина была равна 8,5±1,4 ед. Таким образом, на фоне адекватной инсулинотерапии и достаточного обезболивания не наблюдалось гипо- и гипергликемических колебаний.

У рожениц 2-й группы с момента действия эпидуральной аналгезии наблюдалось улучшение состояния: поведение пациенток становилось более спокойным, исчезала одышка. Систолическое АД стабилизировалось в пределах от 105 до 119 мм рт. ст., среднее значение составило 112±1,3 мм рт. ст.; диастолическое АД – от 60 до 73 мм рт. ст., среднее значение – 66,8±2,0; ДП – в диапазоне от 81,9 до 127,3, среднее значение 104,2±1,9; ЧСС – от 78 до 107 уд./мин, среднее значение – 93±1,87 уд./мин. Период изгнания проходил без осложнений. Явлений острой сердечно-сосудистой недостаточности и нарушений ритма не наблюдалось.
Несмотря на распространенную симпатическую блокаду, выраженного снижения АД мы не наблюдали, что, вероятно, объясняется наличием преэклампсии у всех беременных и формированием гипокинетического типа кровообращения с высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением по данным измерения центральной гемодинамики к моменту родов.

В раннем послеродовом периоде систолическое АД составило 116,5±1,71 мм рт. ст., диастолическое АД – 70,5±2,23 мм рт. ст., ДП – 96,91±3,37; ЧСС – 83,67±3,11 уд./мин. Все женщины выписаны на 6–10-е сут в удовлетворительном состоянии.

Выводы

1. Длительная эпидуральная анестезия/аналгезия является методом выбора при родоразрешении женщин с метаболическими нарушениями (СД) и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Использование длительной эпидуральной блокады, малотоксичных местных анестетиков обеспечивает гемодинамическую, метаболическую стабильность на протяжении всего периода самопроизвольных родов и кесарева сечения, а также снижение числа осложнений в раннем послеродовом периоде.

Автор: Упрямова Е.Ю., Головин А.А., Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б., Ефанов А.А.