Подготовка к родам вертикальным и обычным

Не зависящие от беременности и родов

      — Актуальность. Структура материнской смертности в мире, определяемая развивающимися странами, весьма стабильна на протяжении последних лет: среди погибающих ежегодно более 500 тыс. матерей от экстрагенитальных заболеваний умирает 80 тыс. В Российской Федерации заболевания, не зависящие от беременности и родов (экстрагенитальные заболевания), занимают в структуре причин материнской смертности в течение многих лет 3–4-е места. С экстрагенитальной патологией связано 17–20% случаев материнской смертности. По данным А.Т. Егоровой (2009), экстрагенитальная патология занимает первое место среди косвенных причин, что делает проблему материнских потерь от соматической патологии сверхактуальной.

В цивилизованных странах мира среди причин материнской смертности первое место занимают экстрагенитальные заболевания. Несвоевременная диагностика, недооценка тяжести состояния при постановке диагноза и недостаточная информированность специалистов об особенностях течения панкреатита у беременных – основные причины материнской смертности при остром панкреатите. Реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности [1–3].
Цель. Проанализировать случаи материнской смертности у женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы в Красноярском крае.
Материалы и методы. Нами была набрана группа беременных женщин с заболеваниями органов панкреатобилиарной системы с целью оценки течения беременности и родов. Из 95 наблюдений отслежено 67 родов, которые в 2 (2,9%) случаях закончились смертью женщины. Анализ этих тяжелых случаев представлен ниже.
14.06.09 г. Беременная М.К.С. госпитализирована в ЦРБ в тяжелом состоянии с диагнозом: беременность 29–30 нед. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок II–III ст. Инфекционно-токсический шок II–III ст. Из выписки, представленной родильным домом, известно, что беременная обращалась к фельдшеру в связи с приемом суррогатов алкоголя. При поступлении в ЦРБ отмечено 0,9 промилле этилового спирта в крови. В тот же день больная консультирована акушером-гинекологом родильного дома. 14.06.09 г. выполнено корпоральное кесарево сечение, был извлечен мертвый плод массой 1580 г. Во время операции выявлены признаки метроэндометрита, в связи с чем произведена экстирпация матки, ревизия органов брюшной полости – патологии не выявлено. В тот же день женщина переведена в родильный дом в крайне тяжелом состоянии, на ИВЛ, получала инотропную поддержку (дофамин, адреналин, мезатон), инфузионную и антибактериальную терапию. 15.06.09 г. осмотрена хирургом. Выставлен диагноз «перитонит». Произведены релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства, холецистостомия.

Диагноз после операции: тотальный панкреонекроз, разлитой геморрагический ферментативный перитонит. Женщина продолжала находиться в реанимационном отделении родильного дома и получала указанную выше терапию.
17.06.09 г. произведена релапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения, резекция поджелудочной железы, спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства. Кровопотеря – 2000 мл. 19.06.09 г. и 20.06.09 г. состоялся консилиум, который подтвердил диагноз «панкреонекроз экзогенно-токсической этиологии, осложненный нагноением корня брыжейки тонкой кишки, полиорганная недостаточность».
20.06.09 г. и 22.06.09 г. проводится повторная ревизия и санация брюшной полости и забрюшинного пространства. 23.06.09 г. решается вопрос о переводе больной в гнойно-септический центр при Краевой клинической больнице г. Красноярска. Переведена женщина в крайне тяжелом состоянии на 10-е сут после операции и госпитализирована в отделение реанимации гнойно-септического центра. Больная находится на ИВЛ, без сознания.
Тяжесть состояния обусловлена полиорганной недостаточностью на фоне сепсиса, вторичного деструктивного панкреатита, флегмоны забрюшинного пространства. Больной назначено консервативное лечение. В тот же день она осмотрена гинекологом – патологии не выявлено. Впоследствии женщина ежедневно осматривалась гинекологом. В отделении реанимации гнойно-септического центра проводится интенсивная терапия, сеансы ультрагемофильтрации и плазмообмена. Состояние больной имело отрицательную динамику. Находилась на ИВЛ с инотропной поддержкой миокарда.

25.06.09 г. и 28.06.09 г. проводились плановая санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства, панкреатосеквестрэктомия, лапаростомия.
Диагноз: Тотальный геморрагический панкреонекроз. Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. 01.07.09 г. развилось внутрибрюшное кровотечение. Произведена экстренная операция: гемостаз, закрытие лапаростомы, дренирование брюшной полости. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, после операции отмечалась отрицательная динамика состояния больной. 03.07.09 г. на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности наступила остановка сердечной деятельности и констатирована смерть.
Судебно-медицинский диагноз: основной – отравление неустановленным веществом, содержащим этиловый спирт. Кровоизлияние в корковом и мозговом слое надпочечников, печени, желудка, некробиоз нефроэпителия.
Осложнения: токсический тотальный панкреонекроз, продуктивное воспаление сальника, гнойный перитонит, ОПН.

Выводы: в течение 9 дней пациентка с диагнозом «перитонит» находится в акушерском стационаре в крайне тяжелом состоянии без положительной динамики. При выставлении такого диагноза женщина срочно должна быть переведена в хирургический стационар для дальнейшего лечения.
В гнойно-септический центр Краевой больницы больная переведена в крайне тяжелом состоянии (запоздалая диагностика, недооценка тяжести состояния), с признаками нарастающей полиорганной недостаточности, развившейся на фоне сепсиса, вторичного деструктивного панкреатита, флегмоны забрюшинного пространства. Проводимое лечение при данных обстоятельствах было безуспешным.

Беременная П.Н.А., 30 лет, находилась на стационарном лечении в родильном доме г. Красноярска с 31.10.10 г. с диагнозом: беременность 34–35 нед. Угроза преждевременных родов. Дихориальная диамниотическая двойня. Истмико-цервикальная недостаточность, корригированная швом на шейку матки. На 3-и сут. (03.11.10 г.) пребывания в родильном доме состояние беременной ухудшилось, она предъявила жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе.
Осмотрена терапевтом 03.11.10 г. – в анамнезе ЖКБ. 03.11.10 г. проведенное УЗИ плодов не выявило никаких изменений. Биохимический анализ крови выполнен на 3-и сут. пребывания беременной в родильном доме. Показатели амилазы, билирубина крови превышали допустимые в несколько раз. Состояние беременной расценено как жировой гепатоз беременной "HELLP-синдром". На консилиуме было решено провести родоразрешение беременной путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

03.11.10 г. женщине была выполнена операция кесарева сечения – у одного плода констатирована антенатальная гибель, второй плод извлечен с оценкой по шкале Апгар 1–2 балла (умер в 1-е сут.). Вес детей 3000 г/3100 г.
Состояние женщины в послеоперационном периоде имело отрицательную динамику, и через 4 ч после кесарева сечения она была переведена в отделение реанимации хирургического отделения Краевой клинической больницы. Несмотря на проводимую инфузионную, гепатопротекторную, пульс-терапию глюкокортикостероидами, симптоматическую терапию, состояние женщины ухудшалось.
08.11.10 г. в связи с нарастанием клиники кишечной непроходимости выполнены релапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, вскрытие, дренирование забрюшинной флегмоны, дренирование сальниковой сумки, экстирпация матки и придатков, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде состояние женщины крайне тяжелое, обусловленное декомпенсированной полиорганной недостаточностью. 09.11.10 г. на фоне ИВЛ и инотропной поддержки констатирована смерть.

Патолого-анатомический диагноз: острый жировой гепатоз.
Проведя анализ случаев материнской смертности женщин, можно сделать вывод, что при подозрении на острый панкреатит, отравление суррогатами алкоголя или заболевание панкреатобилиарной системы у беременной она должна быть осмотрена хирургом и терапевтом совместно, т. к. своевременно поставленный диагноз острого панкреатита у беременной женщины играет решающую роль в исходе данного заболевания

Автор: Егорова А.Т., Баранюк Н.В., Маисеенко Д.А