Подготовка к родам вертикальным и обычным

Современный взгляд на проблему диагностики и лечения аллергического ринита

Постоянное воспаление слизистой оболочки полости носа …

Табл. 2-3

      — Аллергический ринит (АР) – интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки полости носа, обусловленное воздействием аллергенов, которое характеризуется заложенностью носа, зудом, наличием выделений, чиханием и нередко снижением обоняния. Распространенность АР, по данным различных авторов, достигает 35%. При АР снижается качество жизни: нарушаются дневная активность и сон, пациент не может в полном объеме выполнять бытовые и профессиональные обязанности, заниматься спортом. 

Риноскопическая картина АР характеризуется отеком носовых раковин, наличием водянистого, пенистого секрета. Возможны цианотичный цвет, пятнистость слизистой оболочки. АР классифицируется в зависимости от характера течения (интермиттирующий или персистирующий) и тяжести его симптомов. В программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and it`s impact on asthma) 2008 г., а также в соответствии с Соглашением конгресса (2006 г.) Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии и отечественным Протоколом оказания медицинской помощи больным АР интермиттирующий АР предлагается именовать сезонным (поллиноз), а персистирующий – круглогодичным АР. Сезонный АР может быть пыльцевой или грибковой этиологии, а круглогодичный АР – бытовой, эпидермальной, пищевой и профессиональной природы. Основной акцент при разграничении интермиттирующего и персистирующего АР делают на частоту симптомов (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году и более 4 дней в неделю или более 4 недель в году соответственно). 
АР следует дифференцировать с другими видами ринитов, классификация которых представлена следующим образом:
I. Инфекционный
1. Острый:
– вирусный;
– бактериальный.
2. Хронический:
– неспецифический;
– специфический.
II. Аллергический 
1. Сезонный (поллиноз).
2. Круглогодичный:
– персистирующий;
– интермиттирующий.
3. Профессиональный.
III. Неаллергический эозинофильный 
IV. Вазомоторный 
1. Медикаментозный.
2. Гормональный:
– ринит беременных;
– ринит пубертатного возраста;
– прочие формы.
3. Рефлекторный:
– пищевой;
– холодовой;
– психогенный.
4. Идиопатический.
V. Гипертрофический
VI. Атрофический
1. Синдром «пустого носа».
2. Озена.
VII. Заболевания, сопровождающиеся симптомом ринита (искривление перегородки носа, синдром Картагенера, муковисцидоз, полипозный риносинусит).
В возникновении аллергических заболеваний, в т. ч. и АР, важна роль аллергенов. Практически любой антиген из окружающей среды может служить аллергеном. Чаще всего триггерами ринита являются воздушные аллергены. 

Выделяют следующие основные группы аллергенов, вызывающих АР: 
1. Пыльцевые аллергены (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав). 
2. Споры плесневых грибов. 
3. Клещи домашней пыли, насекомые (тараканы, моль и блохи). В наибольшей концентрации аллергены клещей домашней пыли обнаруживают в коврах, матрацах, подушках, мягкой мебели, одежде (преимущественно в детской), мягких игрушках. Экскременты клещей являются основным аллергеном в составе домашней пыли. 
4. Аллергены животных.
5. Пищевые аллергены. 
Одним из распространенных триггерных факторов АР служат острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). ОРВИ, возбудителями которых являются вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы и др., – наиболее часто встречающиеся заболевания, они составляют около 90% в структуре всех инфекций. Больные аллергией страдают ОРВИ чаще и тяжелее переносят симптомы респираторной инфекции. Возбудители ОРВИ обладают тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей, что обусловливает развитие выраженной местной воспалительной реакции. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада ведет к возникновению общетоксических проявлений, а также к запуску аллергических реакций. Развитие клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, отек и зуд) как при ОРВИ, так и при респираторной аллергии обусловлено высвобождением медиаторов воспаления (гистамин, простагландины, лейкотриены и др.). При ОРВИ уровень содержания гистамина и его метаболитов в крови и моче пациентов соответствует уровню гистамина при обострении аллергического заболевания. При этом вирусы обладают индуцирующей активностью, усиливая выброс медиаторов воспаления. При вирусной инфекции у лиц с аллергическими проявлениями могут усугубиться симптомы аллергического воспаления. 

Известно, что для больных аллергическими заболеваниями характерны особенности иммунного ответа, обусловливающие частое развитие ОРВИ. Этому способствуют: снижение синтеза γ-интерферона, уровень которого во многом определяет тяжесть течения атопического заболевания и способность макроорганизма к осуществлению противовирусной и противомикробной защиты; способность некоторых вирусов изменять активность межклеточных молекул адгезии, увеличивать вероятность развития инфекции и проявления аллергических реакций, а также увеличивать риск развития поздних аллергических реакций за счет индуцирующего воздействия на выработку провоспалительных цитокинов из клеток-мишеней; увеличение притока эозинофилов в очаг воспаления, снижение чувствительности β-адренорецепторов. 

Важное значение имеет связь АР с другими заболеваниями аллергической природы, такими как бронхиальная астма, конъюнктивит, атопический дерматит. АР может встречаться в сочетании с крапивницей и ангионевротическим отеком. Крапивница представляет собой гетерогенную группу заболеваний, все ее типы и подтипы отличаются общей характерной особенностью реакции в виде уртикарных кожных поражений и/или ангионевротического отека. Для острой спонтанной крапивницы характерно периодическое появление волдырей сроком до 6 нед. Хроническая спонтанная крапивница характеризуется длительностью клинических проявлений более 6 нед. При повторении эпизодов острой спонтанной крапивницы говорят об эпизодической спонтанной крапивнице. Также АР может сочетаться с атопическим дерматитом. Атопический дерматит – хроническое воспалительное заболевание кожи с возрастными особенностями клинических проявлений, характеризующееся экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, кожным зудом и частым инфицированием. Данные заболевания могут встречаться в совокупности, т. к. их возникновение связано со сходными аллергенами.

В диагностике АР используют методы многопланового оториноларингологического и аллергологического обследования пациента, в частности цитологические исследования (эозинофилия носового секрета), иммунологические тесты (определение уровня IgE и аллерген-специфичных антител в сыворотке крови), кожные аллергологические пробы.
Ранняя диагностика и своевременная комплексная терапия определяют эффективность лечения АР и аллергических заболеваний в целом. К основным принципам лечебной тактики при аллергических заболеваниях, безусловно, следует отнести исключение/ограничение контакта пациента с установленным аллергеном. Мероприятия по элиминации аллергена предполагают удаление из жилых помещений ковров, мягких игрушек, открытых книжных полок, штор и покрывал из толстых тканей, перьевых и шерстяных подушек и матрацев, использование в помещениях легкомоющихся покрытий стен и пола. Необходимы проведение влажной уборки не реже 2 раз в неделю в отсутствие больного, проветривание помещения. 

В настоящее время для лечения АР применяются препараты из следующих основных групп: интраназальные кортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, Н1-гистаминоблокаторы, деконгестанты, антихолинергические препараты. В лечении больных АР также широко используют средства ирригационной терапии. Местные (интраназальные) глюкокортикостероиды (ГК) (флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, будесонид, беклометазона дипропионат, мометазона фуроат) в настоящее время являются препаратами выбора влечении АР; они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа. Начало действия интраназальных ГК приходится на 2–3-й день лечения, максимальный эффект развивается ко 2–3-й нед. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуют их регулярное применение. К преимуществам препаратов этой группы относятся возможность их применения 1 р./сут и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5–10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чиханье, жжение, раздражение слизистой оболочки полости носа, которые обычно выражены минимально и не требуют отмены препарата. В редких случаях при неправильном применении интраназальных ГК может произойти перфорация перегородки носа. 

Антигистаминные препараты (АГП) системного действия предотвращают и эффективно устраняют такие симптомы АР, как зуд, чихание, ринорея, уменьшают проявления назальной обструкции. Антигистаминные препараты первого поколения (АГП I) в лечении АР применяют редко из-за наличия у них седативного и антихолинергического действия, при этом отдается предпочтение антигистаминным препаратам второго поколения (АГП II) и их активным метаболитам. Наиболее эффективно профилактическое применение АГП перед предполагаемым контактом с аллергеном. Данные препараты используются как в качестве монотерапии, так и в сочетании с топическими кортикостероидами. Комбинация АГП II с интраназальными ГК или кромоглициевой кислотой целесообразна при среднетяжелом и тяжелом течении АР, а также при сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите. Одним из препаратов, достаточно широко применяющихся в клинической практике, является Элизей (ПАО «Фармак») – H1-антигистаминное, антиэкссудативное, противозудное, противоаллергическое средство.
Действующим веществом данного препарата является дезлоратадин (0,005 г) – АГП длительного действия, который является первичным активным метаболитом лоратадина. Дезлоратадин ингибирует каскад реакций аллергического воспаления, в т. ч. высвобождение провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ–13, высвобождение провоспалительных хемокинов (RANTES), продукцию супероксидных анионов активированными полиморфно-ядерными нейтрофилами, адгезию и хемотаксис эозинофилов, выделение молекул адгезии, таких как Р-селектин, IgЕ-опосредованное высвобождение гистамина, ПГ D2 и ЛТ С4. Препарат Элизей предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, спазма гладкой мускулатуры.
Препарат не оказывает воздействия на ЦНС, практически не обладает седативным эффектом, не вызывает сонливости и не влияет на скорость психомоторных реакций. Элизей не вызывает удлинения интервала QT на ЭКГ. Действие препарата начинается спустя 30 мин после приема внутрь и продолжается в течение 24 ч.

В сравнительных исследованиях дезлоратадина и лоратадина качественных или количественных различий токсичности двух препаратов в сопоставимых дозах не выявлено. Взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше Элизей назначают внутрь независимо от приема пищи однократно в дозе 5 мг/сут. Детям в возрасте от 1 года до 5 лет – 1,25 мг 1 р./сут, от 6 до 11 лет – 2,5 мг 1 р./сут.
При выраженной заложенности носа и для предотвращения возможных осложнений (острый средний отит, синусит) у пациентов с АР обосновано назначение интраназальных сосудосуживающих препаратов. Одним из препаратов, применяющихся в лечении АР, является назальный деконгестант для местного применения Эвказолин (ПАО «Фармак»). Основной компонент Эвказолина – ксилометазолина гидрохлорид (1 мг в пересчете на 100% 1 г вещества) – проявляет эффекты в виде уменьшения кровенаполнения сосудов и снижения отека слизистой оболочки полости носа. Благодаря местному сосудосуживающему действию, основанному на стимулирующем влиянии α-адренорецепторов в артериолах, уменьшается выраженность гиперемии и экссудации слизистой оболочки полости носа и восстанавливается носовое дыхание. 

Препарат Эвказолин обладает противовоспалительным и антимикробным действием благодаря эвкалиптовому маслу, входящему в его состав. Эвкалиптовое масло выступает как растворитель и как активный ингредиент, вызывает параллельно мягкое спазмолитическое и увлажняющее действие на слизистую оболочку полости носа, функционирует по типу синергического взаимодействия с ксилометазолином. Терапевтический эффект Эвказолина наступает спустя несколько минут с продолжительностью действия около 10 ч. Средство назначают интраназально взрослым и детям старше 6 лет – по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 3–4 р./сут. Курс лечения зависит от течения заболевания и не должен превышать 7 дней подряд. Через несколько дней после окончания курса лечения препарат можно назначить повторно. Использование аэрозольной формы лекарственного средства позволяет достичь его равномерного распределения в полости носа. Важно отметить, что Эвказолин, как правило, хорошо переносится и характеризуется низким риском развития нежелательных эффектов.

Также в лечении АР используется аллергенспецифическая иммунотерапия. Этот метод лечения заключается во введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Применяют для лечения АР, связанного с гиперчувствительностью к пыльце растений и клещам домашней пыли, а также, но с меньшим эффектом, при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят при неэффективности элиминационных мероприятий и медикаментозной терапии или при наличии нежелательных побочных эффектов от используемых препаратов. Применяют у детей старше 5 лет. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят по индивидуально составленной схеме, под контролем аллерголога. Пациенты, получающие аллерген парентерально, должны находиться под наблюдением врача в течение 30–60 мин после инъекции (возможное время развития побочных реакций). 
Консервативное лечение АР в комбинации с хирургическим вмешательством показано при истинной гипертрофии носовых раковин, развившейся на фоне АР; патологии околоносовых пазух и полости носа, которая не может быть устранена иным путем. 

Важную роль в лечении АР играет обучение пациента: предоставление подробной информации об элиминационных мероприятиях; ознакомление с современными методами терапии и возможными побочными эффектами, а также с различными мерами профилактики обострений АР (предсезонная профилактика); проведение аллергошкол, предоставление методических материалов и пособий. В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ. При аллергии на споры плесневых грибов рекомендуют часто убирать помещения, в которых возможен рост плесени, использовать приборы для очищения и увлажнения воздуха, поддерживать оптимальную влажность в помещении.
Таким образом, решение проблемы АР включает в себя своевременную диагностику, обучение пациентов и профилактические мероприятия, направленные на исключение негативного воздействия аллергена на организм. Важными аспектами в выборе лечебной тактики являются четкое определение формы АР, выяснение анамнеза (имеются ли сопутствующие заболевания) и адекватная фармакотерапия.

Автор:
Морозова С.В.

Назад