Анимированное меню

Подготовка к беременности и родам вертикальным и обычным
Календарь
беременности 01-42


Подготовка к беременности

Для тех, у кого беременность первая

Подготовка к родам вертикальным и обычным

Изолированный врожденный лангергансоклеточный гистиоцитоз кожи у детей: клинический случай


Заболевание может встречаться в разных возрастных группах …


Рис. 1

      — Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ; гистиоцитоз Х) – это группа редких заболеваний, характеризующаяся клональной пролиферацией и аккумуляцией клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (к которым относятся все клетки моноцитарного ряда, начиная с монобластов и заканчивая гистиоцитами и макрофагами разных субпопуляций) в пораженных органах и тканях, а также разнообразными клиническими проявлениями. Этиология и патогенез остаются малоизученными. Известно, что в патогенезе ГКЛ задействованы механизмы, характерные как для опухолевых, так и для реактивных процессов. Заболевание может встречаться в разных возрастных группах, но чаще всего диагностируется в детском возрасте. Частота встречаемости у детей в возрасте от 0 до 15 лет составляет 3–5 случаев на 1 млн, у новорожденных – 1 случай на 1 млн, пик заболеваемости приходится на первые 4 года жизни. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Согласно современной классификации гистиоцитозов , принятой в 1997 г. Международным обществом по изучению гистиоцитарных болезней, гистиоцитозы делят на 3 большие группы:

I. Гистиоцитозы из дендрических клеток.
II. Гистиоцитозы из макрофагальных клеток.
III. Злокачественные гистиоцитозы.
ГКЛ относится к I группе. Выделяют следующие основные клинические варианты ГКЛ:
– моносистемный вариант (включающий моно- или полифокальное поражение костной системы, изолированные поражения: костной системы, кожи , одной или более групп лимфатических узлов);

– полисистемный вариант (поражение 2-х или более органов и систем с дисфункцией жизненно важных органов; поражение 2-х или более органов и систем без дисфункции жизненно важных органов).

Кожа вовлекается в патологический процесс в 30–50% случаев , иногда кожные проявления становятся основным клиническим симптомом заболевания. Для ГКЛ характерен полиморфизм кожных высыпаний. Чаще поражение кожи носит симметричный, распространенный характер. Элементы экзантемы располагаются на коже туловища, верхних и нижних конечностей, включая ладони и подошвы, волосистой части головы, лица, в области крупных кожных складок, промежности. Представлены у детей раннего возраста поражениями, напоминающими атопический, себорейный дерматиты, в виде эритемы, на фоне которой отмечаются множественные папулы розового цвета, иногда с геморрагическим компонентом, покрытые желтыми чешуйчатыми корочками с участками мокнутия и поверхностных эрозий, с последующим образованием плотных геморрагических корочек, а также папуло-везикулами.

У новорожденных детей при ГКЛ преобладают везикулезно-буллезные высыпания, которые могут быть расценены как герпетическая инфекция или врожденная ветряная оспа. Реже высыпания представлены узловатыми, гранулематозными и язвенными образованиями с характерной локализацией в области промежности. При диссеминированной форме ГКЛ в патологический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки, на деснах возникают эритема, геморрагии, эрозии. Иногда у детей ГКЛ манифестирует с эрозивного процесса на деснах. В результате может развиться тяжелый гингивит с последующей деструкцией костей альвеолярных отростков и челюстей и выпадением зубов. Возможно поражение кожи наружного слухового прохода, приводящее к развитию хронического наружного отита.

Морфология. Патологические клетки Лангерганса, являющиеся основным морфологическим субстратом, фенотипически отличаются от нормальных клеток Лангерганса. При проведении электронной микроскопии определяются зазубренный контур цитоплазмы с псевдоподиями, обилие органелл, наличие гранул Бирбека.

Диагностика. В биоптатах кожи, полученных из очагов поражения, обнаруживают инфильтрацию тканей патологическими клетками Лангерганса, гигантскими многоядерными клетками. При иммуногистохимическом исследовании выявляются положительная реакция на антиген CD1а, экспрессия S-100 белка. Диагноз ГКЛ ставится на основании клинических данных, гистологического исследования, при котором выявляются атипичные клетки Лангерганса, которые имеют положительные маркеры S-100 и СD1а. При электронной микроскопии выявляются гранулы Бирбека в цитоплазме клеток.

Клинический случай

Ребенок С., девочка, дата рождения: 12.05.2011 г., находилась в отделении новорожденных и недоношенных детей «Мать и дитя» ГБУЗ НО ОДКБ (г. Нижний Новгород) с 27.05 по 20.06.2011 г. с диагнозом: изолированный лангергансоклеточный врожденный гистиоцитоз кожи; перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, синдром вегето-висцеральных нарушений средней степени тяжести; малая аномалия развития сердца: открытое овальное окно с гемодинамически незначимым шунтированием.

Из анамнеза: ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне многоводия, обострения генитальной герпетической инфекции, 2-х срочных родов. Масса тела при рождении – 3700 г. Состояние в роддоме расценено как средней степени тяжести. С рождения у ребенка на коже волосистой части головы, верхних и нижних конечностей, груди, живота отмечались полиморфные высыпания в виде пузырей диаметром от 0,5 до 1,0 см с желтым прозрачным содержимым, на неизмененной коже элементы розовой папулезной сыпи диаметром до 0,5 см, плотной консистенции, возвышающиеся над поверхностью кожи. Гипертермии не отмечалось. Самочувствие ребенка нарушено не было. На 6-е сут жизни ребенок выписан домой. Дома было отмечено появление новых элементов. Ребенок был проконсультирован врачом-дерматологом, выставлен диагноз: герпетиформный дерматит Дюринга. На 15-е сут жизни поступил в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей для обследования и лечения. Состояние на момент поступления в отделение средней степени тяжести. Самочувствие ребенка удовлетворительное. Вес при поступлении – 4070 г. При первичном осмотре: телосложение правильное, тургор тканей удовлетворительный, реакция на осмотр адекватная, крик громкий, границы сердца – в пределах возрастной нормы, тоны ритмичные, чистые, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 134/мин. Дыхание проводится по всем легочным полям, пуэрильное, дополнительных дыхательных шумов нет, частота дыхания – 38/мин, перкуторно: ясный легочный звук. Живот мягкий, доступен пальпации, печень +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. На коже лица, волосистой части головы (рис. 1), верхних и нижних конечностей, туловища отмечено большое количество полиморфной сыпи – пузыри с тонкой крышкой на неизмененной поверхности кожи (рис. 2, 3) диаметром до 0,8 см, участки округлой и неправильной формы диаметром до 0,5–1,0 см плотной инфильтрации, цианотичного цвета (рис. 4), возникающие на месте «старых» пузырей (рис. 1–6), слизистые чистые.

На фоне удовлетворительного самочувствия отмечались в динамике почти ежедневное появление новых кожных элементов и трансформация ранее возникших.

При обследовании в клиническом анализе крови: Hb – 133 г/л, Er – 4,17х1012/л, Tr – 422,8х10/л, Le – 7,5х10/л, п – 2%, с – 23%, Эоз – 7%, Li – 61%, Mn – 7%, CОЭ – 1 мм/ч. Белки острой фазы воспаления: С-реактивный белок – отрицательный, гаптоглобин – 9,0 ммоль/л, биохимические показатели – в пределах возрастной нормы. Концентрация нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови – 5 мкг/л, концентрация α-фетопротеина – 562 МЕ/мл. Ребенок в паре с матерью обследован на внутриутробные инфекции (ВУИ) методом иммуноферментного анализа и амплификации ДНК – полимеразной цепной реакции (включая герпес-группу с учетом материнского анамнеза) – данных за течение ВУИ нет. Проведено цитологическое исследование содержимого пузыря: на фоне эритроцитов видны лейкоциты от 1 до 10 в поле зрения, по составу: нейтрофилы – 71%, эозинофилы – 14%, моноциты – 2%, лимфоциты – 13%. По данным рентгенографии грудной клетки отмечено усиление легочного рисунка в нижнемедиальном поле справа. Срединная тень сердца расширена в верхней и средней трети за счет вилочковой железы, удлинена дуга левого желудочка. Рентгенография черепа не выявила костно-деструктивных изменений в своде черепа. На рентгенограмме костей таза – костно-деструктивных изменений не обнаружено, головки бедренных костей отсутствуют, суставные щели симметричные. По данным ЭХО-КГ признаки диагональной трабекулы полости левого желудочка, открытое овальное окно с гемодинамически незначимым шунтированием. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 136–147/мин, правограмма. УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря, эхографических признаков структурных изменений других органов брюшной полости, почек, надпочечников не выявлено. Нейросонография: признаки гипоксического поражения головного мозга. Ребенок консультирован онкологами – даны рекомендации проведения биопсии патологически измененных участков кожи. 7.06.2011 г. проведена открытая биопсия кожи спины под наркозом с дальнейшими гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Гистологическое исследование кожи: наличие в дерме диффузного инфильтрата из гистиоцитов с угловатыми и неправильной формы ядрами с комковатым хроматином и ободком просветленной цитоплазмы. В пределах инфильтрата отмечается примесь эозинофильных гранулоцитов в виде скоплений (рис. 7). Иммуногистохимическое исследование выявило, что клетки инфильтрата позитивны к S-100 (рис. 8) и CD1а (рис. 9). Таким образом, был выставлен диагноз: изолированный врожденный лангергансоклеточный гистиоцитоз кожи.

Костномозговые пунктаты из 2-х задних подвздошных гребней от 17.06.2011 г. – без патологии.

Для определения тактики дальнейшего ведения ребенок был проконсультирован в НИИ ДОГ, г. Москва. Морфологические препараты пересмотрены, диагноз подтвержден, рекомендована химиотерапия (ХТ) по протоколу LCH III: винбластин, преднизолон. После уточнения диагноза ребенок был переведен в отделение онкологии. Лечение согласно протоколу (индуктивный курс и поддерживающая ХТ) проведено полностью и закончено в 2012 г. В процессе терапии элементы на коже постепенно регрессировали. В настоящее время ребенок находится на диспансерном наблюдении. Признаков рецидива опухоли нет. Следует отметить, что ребенок относится к группе часто болеющих детей, что, вероятно, обусловлено вторичным иммунодефицитом на фоне основного заболевания и перенесенной ХТ.

Выводы. ГКЛ относится к группе очень редких заболеваний периода новорожденности, кожные проявления при изолированной форме схожи с нозологическими формами другой этиологии (атопический дерматит, герпес-инфекция, мастоцитоз и др.) и являются единственным симптомом данного заболевания, в связи с чем необходима настороженность неонатологов и педиатров в отношении данной патологии. Своевременная диагностика позволит начать продуктивное лечение, что в значительной степени оптимизирует прогноз. Современный опыт показывает, что ГКЛ с изолированным поражением кожи у новорожденных при своевременно начатом лечении имеет благоприятное течение.



Таблицы



Табл. 2

Автор:
Карасева Л.Р., Новопольцева Е.Г., Савельева Е.Б., Привалова Л.П., Тумакова Н.Б., Радовский В.В., Шкалова Л.В.

001 = 002 = 003 = 004 = 005


Специально для проживающих не в Москве - Организованы ОНЛАЙН курсы




Отборные товары


 


Свежие новости:

    Родовая травма новорожденного - проблема акушерства и неонатологии - Проблема родовой травмы новорожденного …
 
 

Подготовка к беременности - отзывы семей, которые занимались на курсе до беременности
Роды и подготовка к родам вертикально - недавно присланные отзывы родивших
Роды и подготовка к родам вертикально - все присланные отзывы родивших

Роды спустя - отзывы родивших спустя много лет

 

А Б В Г Д Е Ё Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


Отзывы составлены по алфавиту фамилий и если Вы увидите одинаковые фамилии несколько раз, то столько раз эти семьи у нас проходили обучение и рожали.


Краткое содержание отзывов


А Б В Г Д Е Ё Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


беременность и роды в других школах материнства - вертикальные роды




Мы работаем для Вас с 1988 года.


Семейный центр Островской
109341, Россия, Москва, Верхние поля, д. 6
Подготовка к родам