Обезболивание при кесаревом сечении

Метод обезболивания при кесаревом сечении определяется индивидуально с учетом состояния беременной, роженицы, плода, плановостью или экстренностью операции, наличием квалифицированного анестезиолога-реаниматолога.

К анестезии во время кесарева сечения предъявляют следующие требования:

• Анестетик или комбинация лекарственных средств должны обеспечивать адекватную анестезию не только на момент интубации трахеи, но и в процессе операции.
• Метод анестезии не должен оказывать депрессивного действия на плод, новорожденного и снижать сократительную активность матки.
• Анестезия должна быть управляемой и обеспечивать максимально благоприятные условия для работы хирурга.

Эндотрахеальный наркоз. Наиболее целесообразным методом обезболивания при кесаревом сечении является эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами. Довольно широко используется перидуральная анестезия, в редких случаях по индивидуальным показаниям может быть применена местная инфильтрационная анестезия.

Премедикация осуществляется путем внутримышечного введения 0,5-1 мл 0,1 % раствора атропина (или метацина) за 20-25 мин до начала наркоза, что способствует снижению ваготропных рефлексов, уменьшает гиперсекрецию слюнных желез и слизистой оболочки воздухоносных путей.

В случае срочной операции премедикацию проводят путем внутривенного введения атропина непосредственно перед началом вводного наркоза.

Вводный наркоз достигается внутривенным введением калипсола, оксибутирата натрия в зависимости от конкретной ситуации.

Перед началом вводного наркоза беременной (роженице) в течение 2-4 мин обязательно проводят ингаляцию закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 масочным способом.

Кетамин (калипсол, кеталар, кетмин) вводят медленно внутривенно из расчета 1,1 - 1,2 мг на 1 кг массы тела женщины.

После внутривенного введения наркотической дозы эффект наступает через 30 с и длится 5-10 мин, после внутримышечного - 3-5 мин и длится 12-15 мин. При введении кетамина отмечается тенденция к повышению АД на 20-26 %, увеличению частоты сердечных сокращений на 20-30 % от исходного уровня.

Кетамин проникает через плацентарный барьер и в дозах более 1,2 мг/кг массы тела роженицы вызывает угнетение жизненно важных функций организма новорожденных.

Противопоказаниями к введению кетамина являются тяжелые формы гестоза, судорожные состояния, тяжелая сердечная недостаточность, патология мозговых сосудов, повышение давления спинномозговой жидкости, угроза разрыва матки, дискоординированная или чрезмерная родовая деятельность.

При быстром введении препарата возможна кратковременная задержка дыхания.

Оксибутират натрия. Этот препарат не оказывает отрицательного действия на миокард, функцию печени и почек, на сократительную деятельность матки. Он в значительной степени потенцирует действие других наркотических средств и анальгетиков. Препарат вводят внутривенно медленно в виде 20 % раствора в дозе 70 мг/кг массы тела женщины. Оксибутират натрия проникает через плацентарный барьер, однако не оказывает угнетающего действия на плод и новорожденного.

Противопоказан при тяжелой эпилепсии, брадикардии, артериальной гипертензии.

Барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал). Барбитураты практически не влияют на сократительную деятельность матки, проникают через плацентарный барьер, причем степень депрессии плода прямо пропорциональна концентрации анестетика в крови матери.

Барбитураты вводят в виде 1-2 % раствора в дозе 6,8-8,0 мг/кг массы тела женщины.

Показаниями к применению являются исходная артериальная гипертензия, гестозы, судорожный синдром, заболевания ЦНС, высокая степень миопии, преждевременные роды, гипоксия плода.

Противопоказания - сердечная недостаточность, расстройства коронарной и общей гемодинамики, печеночная недостаточность, хронические заболевания почек, бронхиальная астма.

Интубацию трахеи осуществляют на фоне введения деполяризующих релаксантов (дитилин, листенон) в дозе 100-125 мг. После интубации трахеи ИВЛ возможна как аппаратом, так и ручным способом.

Пренатальная анестезия поддерживается закисью азота с кислородом в соотношении 3:1. При необходимости возможно добавление 50-70 мг калипсола или 50-100 мг барбитуратов.

Анестезия после извлечения плода осуществляется по общепринятым в анестезиологии методикам. Однако существующее мнение о том, что после извлечения плода поддержание наркоза возможно любым анестетиком в общепринятых в хирургии дозах, ошибочно. Это объясняется опасностью возникновения нарушений сократительной деятельности матки и развития гипотонического кровотечения.

Применяются следующие методы основного наркоза:

• комбинированный эндотрахеальный наркоз с добавлением нейролептических и анальгетических средств (дроперидол в сочетании с фентанилом);
• комбинированная атаралгезия (седуксен и фентанил);
• комбинированная эндотрахеальная анестезия с дробным введением калипсола;
• комбинированная эндотрахеальная анестезия с дробным введением марадола;
• комбинированная электроаналгезия.

Во время наложения кожных швов прекращают ингаляцию закиси азота, а введение мышечных релаксантов - несколько раньше. Сразу после операции у роженицы восстанавливается самостоятельное дыхание, наступает пробуждение. При ясном сознании, адекватном дыхании, стабильных показателях гемодинамики осуществляют экстубацию и роженицу переводят в палату интенсивного наблюдения.

Нередко при проведении кесарева сечения бывает затруднена или невозможна интубация трахеи. Анестезиологу при этом необходимо обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей и проведение оксигенации путем масочной вентиляции во время релаксации женщины. В случае неудачной попытки интубации от дальнейших попыток следует воздержаться в связи с возможным ухудшением жизненно важных функций не только у матери, но и у плода. В подобной ситуации возможно проведение внутривенной анестезии при спонтанном дыхании или использовании эпиду-ральной аналгезии при наличии времени к ее подготовке.

Осложнения эндотрахеального наркоза. Наиболее часто встречаются такие осложнения, как синдром компрессии нижней полой вены, осложнения, связанные с катетеризацией магистральных сосудов; трудные и неудачные интубации; регургитация и аспирация желудочного содержимого; развитие кислотно-аспирационного синдрома; бронхоларингоспазм; аллергические реакции; нестабильность гемодинамики; дыхательная недостаточность.

Наиболее частой причиной смерти, связанной с осложнением наркоза, является гипоксия с последующей остановкой сердца, обусловленная неудачными попытками интубации, интубацией в пищевод, развитием ларинго- и бронхоспазма. Тактика во что бы то ни стало интубировать больную порочна и чревата опасными осложнениями.

Специфическим осложнением, наблюдаемым только в акушерской анестезиологии, является нарушение гемодинамики и ритма сокращений сердца после введения в мышцу матки окситотических препаратов и простагландинов.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия. Премеди-кация включает в себя введение 0,5 мл 0,1 % раствора атропина, 25-50 мг эфедрина (в отсутствие высокого АД) и 2,0 мл димедрола за 30 мин до пункции эпидурального пространства. Пункцию эпидурального пространства производят на уровне ThXI-ThXII или ThxII-LI в положении женщины на правом боку. Для поддержания пролонгированной эпидуральной блокады самым простым способом является фракционное введение раствора в количестве 3-4 мл с интервалом 2-3 мин. На практике редко используют более 30-35 мл раствора. В дальнейшем для поддержания концентрации анестетика его дробно вводят по 10 мл через каждые 30 мин. У беременных доза уменьшается на 1/3 за счет уменьшения емкости эпидурального пространства вследствие венозного застоя в позвоночных венах.

Сон обеспечивается внутривенным (фракционным) введением барбитуратов, калипсола или седуксена.

При эпидуральной анестезии возможны осложнения: головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, прокол твердой мозговой оболочки, аллергия и др.

Назад